Лечение механической желтухи

В результате составные части желчи (главным образом билирубин и желчные кислоты) поступают в кровь. Этот процесс оказывает токсическое влияние на весь организм, формируется печеночная недостаточность.

Причины и симптомы механической желтухи

У 40–67% пациентов механическую желтуху провоцируют опухоли. Нарушение оттока желчи вызывают:

• образования, расположенные рядом с желчевыводящими путями, которые сдавливают их снаружи;
• метастазы рака в печень, сдавливающие вне- или внутрипеченочные протоки;
• новообразования в самих желчных протоках.

В основном это злокачественные опухоли, которые обнаруживают себя достаточно поздно, их отличает способность проникать сквозь тканевые барьеры и рецидивировать.

Механическая желтуха при опухолях проявляется желтым окрашиванием кожи, склер глаз и слизистых оболочек, зудом кожи, тупыми болями в подложечной области, обесцвечиванием стула и темной окраской мочи.

Главную опасность при желтухе представляет попадающий в кровь билирубин, который нарушает практически все биохимические процессы в организме. Высокий уровень билирубина делает невозможным проведение химиотерапии или радикальной операции по удалению опухоли.

Подходы к лечению механической желтухи

Консервативное лечение при опухолевом происхождении механической желтухи неэффективно, так как при это не устраняется главная ее причина. Более того, желтуха может прогрессировать, так как со временем проходимость желчевыводящих путей становится все хуже. Инфузионная терапия может снизить содержание билирубина в крови, но первоочередная задача при лечении опухолей печени — восстановление оттока желчи.

Так как пациенты с уже сформировавшейся механической желтухой поступают на лечение довольно поздно, то лечение разделяют на 2 этапа — временное желчеотведение с дальнейшим проведением радикальной операции. Такой подход позволяет снизить смертность и количество послеоперационных осложнений.

Хирургические методики позволяют не только избавиться от механической желтухи, но и подготовиться к радикальной операции по удалению опухоли. Разработано несколько подходов — эндоскопический, чрескожный, интраоперационный (во время проведения другой операции). Перед проведением любого вмешательства проводится тщательная визуализация поражения с помощью ультразвука и рентгенологических методик.

Эндоскопические методы лечения механической желтухи

Дренирование с помощью специального катетера помогает хорошо разгрузить желчевыводящие протоки, а также промыть их, что необходимо при гнойном воспалении. Катетер представляет собой полиэтиленовую трубку со множеством отверстий на конце. Такой дренаж хорошо переносится пациентами и может быть установлен на срок до нескольких недель. Из минусов его можно отметить достаточную сложность установки катетера, невозможность катетеризации при поражении внутрипеченочных протоков и в месте их раздвоения, а также необходимость ежедневного контроля проходимости трубки.

При поражении опухолью внепеченочных протоков, когда выполнить радикальную операцию невозможно, пациенту выполняется стентирование — установка тонкой упругой трубки, поддерживающей желчный проток в расправленном состоянии. Таким образом, стент позволяет желчи свободно выходить из печени. Его заводят по проводнику после эндоскопического обследования пациента.

Стентирование проводят после ликвидации воспаления. Стенты сохраняют проходимость от 3 до 6 месяцев (металлические — дольше), после чего требуют замены. К минусам пластиковых протезов относят возможность перемещения их в кишечник, а также забивание просвета желчью или прорастание опухолью.

Чрескожное чреспеченочное дренирование

Чрескожное дренирование (то есть обеспечение оттока желчи) может быть:

• наружным;
• наружно-внутренним;
• выполненным при помощи техник эндопротезирования.

Наружное дренирование обеспечивает отхождение желчи по катетеру из организма. При этом, однако, потери желчи приводят к расстройствам работы желудочно-кишечного тракта, поэтому выделенную желчь направляют, как правило, обратно в систему пищеварения. Наружное дренирование используется в крайних случаях, когда невозможно завести катетер дальше опухолевого сужения. Уже в начале 60-х годов прошлого века наружное дренирование применялось как этап подготовки к операции, а также как способ улучшения состояния неоперабельных больных.

При наружно-внутреннем дренировании пациенту на несколько дней устанавливают наружный катетер, за это время отек в зоне сужения спадает, благодаря чему катетер удается провести дальше — в двенадцатиперстную кишку. Таким образом, желчь направляется в ЖКТ, где выполняет свою функцию.

При чрескожном эндопротезировании желчных протоков в место их сужения опухолью вставляется пластиковый протез, замещающий часть их стенки. К недостаткам методики можно отнести высокую травматичность при проведении через печень, возможность миграции протеза в кишечник, быструю закупорку.

Интраоперационные методы

В половине случаев радикальная операция при механической желтухе заканчивается формированием отверстия для отвода желчи в ЖКТ или дренированием протоков. При формировании отверстия для отвода желчи желчный пузырь чаще всего соединяют с тонким кишечником.

Специалисты стараются отдавать предпочтение малоинвазивным способам коррекции механической желтухи в онкологии, в каждом случае выбор того или иного метода операции совершается индивидуально.